Psychoéducation

Un accompagnement humain pour mieux comprendre, s’adapter et avancer

Demande de services pour nouveau client

Prénom (de l'enfant ou adolescent)

Nom de famille

Date de naissance

Année

Mois

Jour

Année scolaire

Nom de l'école fréquentée

Suivi par un professionnel présent ou passé

Oui

Non

Si oui, précisez

Informations du parent/tuteur 1 (prénom, nom, courriel et téléphone)

Informations du parent/tuteur 2 (prénom, nom, courriel et téléphone)

Si les parents sont séparés, le consentement des deux parents est exigé sauf exception de loi.

Les deux parents sont informés et en accord avec la démarche.

Ne s'applique pas puisque les deux parents sont ensemble.

Ne s’applique pas, puisque la demande concerne une personne âgée de plus de 14 ans.

Adresse multiligne

Pays/Région

Adresse

Ville

Code Postal

Expliquer, en quelques mots, le motif qui vous amène à consulter

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